Intubace: Přehled metod

Intubace je postup, který se používá především v anestezii, intenzivní péči a urgentní medicíně. Používá se k zajištění dýchacích cest pacientů v bezvědomí, anestezii nebo pod sedativy zavedením endotracheální rourky, kterou lze provádět umělé dýchání. Existují různé metody intubace v závislosti na stavu pacienta, anatomických okolnostech a dostupnosti pomůcek. Zatímco klasická přímá laryngoskopie je stále hojně využívána, moderní postupy, jako je videolaryngoskopie nebo fibreoptická intubace, nabývají na významu. Existují také alternativní přístupové cesty, jako je nazální intubace nebo koniotomie, které jsou důležité zejména v naléhavých situacích.

V tomto článku bychom vám rádi poskytli přehled různých technik a způsobů jejich provádění.

Přímý Laryngoskopie

Přímá laryngoskopie je klasická metoda intubace pomocí laryngoskopu s přímým pohledem na hlasivky. Pacient je umístěn do „čichací polohy“ s hlavou mírně zakloněnou dozadu a nataženým krkem. Poté se do úst zavede laryngoskop s Macintoshovým nebo Millerovým ostřím, aby se jazyk posunul do strany a zviditelnila se glottis. Endotracheální rourka se zavede přes hlasivky do průdušnice a zkontroluje se správná poloha.

Použité produkty:

Laryngoskopy,
stěrka MIL nebo MAC
Standardní endotracheální rourky

Výhody:

Osvědčená a široce používaná metoda
Není třeba žádné drahé specializované vybavení
Rychlá implementace pro zkušené uživatele

Praktický postup:

Pacient je uložen do „čichací polohy“ s hlavou mírně zakloněnou dozadu a s nataženým krkem. Poté se do úst zavede laryngoskop s Macintoshovým nebo Millerovým ostřím, aby se jazyk posunul do strany a zviditelnila se glottis. Endotracheální rourka se zavede přes hlasivky do průdušnice a zkontroluje se správná poloha, například kapnografií nebo auskultací.

Videolaryngoskopie

Při videolaryngoskopii se používá laryngoskop s integrovanou kamerou k nepřímému zobrazení hlasivek na obrazovce. Videolaryngoskop se zavádí bez nutnosti přímého zobrazení hlasivek. Trubice se zavádí pod dohledem kamery a lze snadno zkontrolovat správnou polohu.

Relevance podle pokynů S1 Airway Management 2023: Podle aktuálního S1 Guideline Airway Management 2023 se používání videolaryngoskopů doporučuje zejména u obtížných dýchacích cest. Pokyn zdůrazňuje, že videolaryngoskopie má ve srovnání s přímou laryngoskopií vyšší počáteční úspěšnost intubace a pomáhá omezit komplikace, jako je malpozice jícnu nebo poškození zubů. Zejména v urgentní medicíně a u méně zkušených uživatelů se videolaryngoskopie doporučuje jako preferovaná metoda k zajištění bezpečné intubace.

Použité produkty:

Videolaryngoskop (např.videolaryngoskop
VisionHEART).
Jednorázová čepel laryngoskopu
Případně vedoucí pracovníci
Endotracheální rourka

Výhody:

Lepší přehled o glottis, zejména u obtížných dýchacích cest.
Vyšší úspěšnost než u přímé laryngoskopie
Výhodné zejména pro méně zkušené uživatele.

Praktický postup:

Videolaryngoskop se zavádí doprostřed, přičemž pohled pacienta je plně zaměřen na obrazovku. Pod pohledem kamery se identifikuje glottis a poté se opatrně zavede předpřipravená endotracheální rourka (hokejková poloha) přes glottis. Po zablokování manžety se poloha zkontroluje pomocí kapnografie, hrudní exkurze a auskultace. Nakonec se rourka zafixuje na místě a pokračuje se ve ventilaci. Tato metoda nabízí lepší přehled a větší bezpečnost intubace, zejména u obtížných dýchacích cest.

Optické vlákno Intubace

Fibreoptická intubace se provádí pomocí flexibilního bronchoskopu, který umožňuje přímou vizuální kontrolu během intubace. Bronchoskop se zavádí buď orálně, nebo nazálně, aby se identifikovaly hlasivky a trubice se zasunula do průdušnice. Tato metoda je vhodná zejména pro intubace za bdělého stavu a při obtížných dýchacích cestách, je však časově náročnější a vyžaduje velké zkušenosti.

Použité produkty:

Flexibilní bronchoskopy
Endotracheální rourky s velkým lumenem
Nasofaryngeální trubice

Výhody:

Ideální pro intubaci za bdělého stavu
Vhodné zejména pro obtížné dýchací cesty

Praktický postup:

Bronchoskop se zavádí orálně nebo nazálně, dokud není vidět glottis. Endotracheální rourka nebo nazofaryngeální rourka se zavede do průdušnice pomocí bronchoskopu. Intubaci lze provést při bdělém pacientovi nebo pod sedativy, často s podporou lokálních anestetik ke snížení dávivého reflexu.

Intubace přes supraglotické dýchací cesty

Tato metoda zahrnuje použití pomůcek, jako jsou laryngeální masky nebo laryngeální trubice, které se umístí přes glottis a umožňují ventilaci bez zavedení trubice přímo do průdušnice. Tato metoda je cennou alternativou zejména v naléhavých situacích, kdy se klasická intubace nepodaří hned nebo je třeba rychle zajistit dýchací cesty.

Zvláštní význam v urgentní medicíně: Supraglotická intubace je život zachraňující alternativou v přednemocničních urgentních situacích nebo při obtížných dýchacích cestách. Doporučuje se zejména v případě, že konvenční endotracheální intubace není okamžitě úspěšná nebo je obtížná z anatomických či traumatických důvodů. Jeho snadné použití umožňuje i méně zkušenému personálu rychle zajistit dýchací cesty, což z něj činí základní možnost při řešení naléhavých situací.

Použité produkty:

Hrtanové masky
supraglotická pomůcka pro dýchací cesty i-gel
Laryngeální trubice pro urgentní medicínu

Výhody:

Rychlá a snadná implementace
Vhodné zejména pro naléhavé případy s obtížnými dýchacími cestami.
Není nutná přímá manipulace s hlasivkami.
Rychlé okysličení v kritických situacích

Praktický postup:

Po úvodu do anestezie nebo hluboké sedaci se laryngeální maska nebo laryngeální rourka zavede do úst a posouvá se, dokud není správně umístěna nad glottis. Správná poloha se kontroluje kapnografií a pozorováním hrudní exkurze. V naléhavých případech lze během několika sekund zavést supraglotické dýchací cesty, které umožní okamžitou oxygenaci a ventilaci. Pokud je nutné definitivní zajištění dýchacích cest, lze za určitých podmínek provést následnou endotracheální intubaci přes dýchací cesty s laryngeální maskou (tzv. „second-step technique“).

Pohotovost - Koniotomie

Naléhavá koniotomie je poslední možností, kdy není možné zajistit dýchací cesty jiným způsobem. Používá se v případě, kdy nelze intubovat, nelze okysličovat (CICO). Přístup k průdušnici se vytvoří přes přední oblast krku provedením kožního řezu v oblasti krikothyroidního vazu a zavedením trubice nebo koniotomického setu.

Použité produkty:

Koniotomické sety
Technika skalpelové bougie

Výhody:

Záchrana života v nouzových situacích
Poslední možnost, pokud není možné použít jinou metodu

Praktický postup

Pacient je uložen do polohy vleže na zádech a je identifikován krikothyroidní vaz. Provede se kožní řez a pomocí bougie nebo speciální koniotomické soupravy se vytvoří přístup k průdušnici. Na otvor se poté umístí hadička a zajistí se.

Nasotracheální Intubace

Nasotracheální intubace se provádí nosem, přičemž rourka se zavádí do průdušnice pod přímou nebo fibreoptickou vizuální kontrolou. Po lokální anestezii a vazokonstrikci nosní sliznice se trubice posouvá nosní dírkou a nakonec se pomocí laryngoskopu nebo bronchoskopu umístí do správné polohy.

Použité produkty:

Nasofaryngeální trubice
Kleště Magill
Nosní zrcátko
Sací hadice
Husí kejhání pro prodloužení trubky

Výhody:

Ideální pro intubaci za bdělého stavu
Vhodné zejména pro obtížné dýchací cesty

Praktický postup:

Po lokálním znecitlivění a zúžení nosní sliznice se trubice opatrně zavede nosní dírkou a posune se podél nosu. Jakmile rourka dosáhne hltanu, je pomocí laryngoskopu nebo bronchoskopu a Magilových kleští zavedena do průdušnice.

Co je to nejlepší metoda?

Volba správné metody intubace závisí na situaci, stavu pacienta a zkušenostech lékaře. Ačkoli moderní techniky, jako je videolaryngoskopie a fibreoptická intubace, zvyšují bezpečnost a úspěšnost, přímá laryngoskopie zůstává osvědčenou standardní metodou. V naléhavých případech, kdy není k dispozici žádná jiná možnost, může být v krajním případě nutná koniotomie.