Intubation : Aperçu des méthodes

L’intubation est une procédure principalement utilisée en anesthésie, en soins intensifs et en médecine d’urgence. Elle permet de sécuriser les voies respiratoires d’un patient inconscient, anesthésié ou sous sédation en introduisant une sonde endotrachéale par laquelle une ventilation artificielle peut être pratiquée. Il existe différentes méthodes d’intubation en fonction de l’état du patient, des conditions anatomiques et de la disponibilité des outils. Alors que la laryngoscopie directe classique est toujours très répandue, les méthodes modernes telles que la vidéolaryngoscopie ou l’intubation par fibre optique gagnent en importance. Il existe en outre des voies d’accès alternatives telles que l’intubation nasale ou la coniotomie, qui sont particulièrement pertinentes dans les situations d’urgence.

Dans cet article, nous souhaitons donner un aperçu des différentes techniques et de leur mise en œuvre.

Direct Laryngoscopie

La laryngoscopie directe est la méthode d’intubation classique qui utilise un laryngoscope avec vue directe sur les cordes vocales. Le patient est placé en position de « reniflage », la tête légèrement penchée en arrière et le cou tendu. Un laryngoscope équipé d’une lame de Macintosh ou de Miller est ensuite introduit dans la bouche afin de repousser la langue sur le côté et de visualiser la glotte. Une sonde endotrachéale est introduite dans la trachée à travers les cordes vocales et sa position correcte est vérifiée.

Produits utilisés :

Laryngoscopes,
Spatule MIL ou MAC
Sondes endotrachéales standard

Avantages:

Une méthode éprouvée et largement utilisée
Aucun équipement spécial coûteux n’est nécessaire
Mise en œuvre rapide pour les utilisateurs expérimentés

Procédure pratique :

Le patient est placé en « position de sniffing », la tête légèrement penchée en arrière et le cou tendu. Un laryngoscope équipé d’une lame de Macintosh ou de Miller est ensuite introduit dans la bouche afin de repousser la langue sur le côté et de visualiser la glotte. Une sonde endotrachéale est introduite dans la trachée à travers les cordes vocales et sa position correcte est vérifiée, par exemple par capnographie ou auscultation.

Vidéolaryngoscopie

La vidéolaryngoscopie utilise un laryngoscope avec caméra intégrée, qui permet de visualiser indirectement les cordes vocales sur un écran. Le vidéolaryngoscope est introduit sans qu’il soit nécessaire de voir directement les cordes vocales. Le tube est placé sous le contrôle de la caméra et sa position correcte peut être facilement vérifiée.

Pertinence selon le guide S1 Gestion des voies respiratoires 2023 : Selon la dernière S1 Guidance sur la gestion des voies respiratoires 2023 l’utilisation de vidéo-laryngoscopes est recommandée, en particulier pour les voies respiratoires difficiles. La ligne directrice souligne que la vidéolaryngoscopie présente un taux de réussite de la première intubation plus élevé que la laryngoscopie directe et qu’elle contribue à réduire les complications telles que les malpositions œsophagiennes ou les lésions dentaires. La vidéolaryngoscopie est particulièrement recommandée en médecine d’urgence et pour les utilisateurs moins expérimentés afin de garantir une intubation sûre.

Produits utilisés :

Vidéolaryngoscope (par exemple,
VisionHEART Vidéolaryngoscope)
Lames de laryngoscope à usage unique
Éventuellement état-major de direction
Sonde endotrachéale

Avantages:

Amélioration de la vision de la glotte, notamment en cas de voies respiratoires difficiles
Taux de réussite plus élevé que la laryngoscopie directe
Particulièrement avantageux pour les utilisateurs moins expérimentés

Procédure pratique :

Le vidéolaryngoscope est introduit au centre, en gardant le regard entièrement fixé sur l « écran. La glotte est identifiée sous l » œil de la caméra, puis la sonde endotrachéale préformée (position de hockey) est avancée avec précaution à travers la glotte. Après le blocage du ballonnet, le contrôle de la position est effectué par capnographie, excursion thoracique et auscultation. Enfin, le tube est fixé et la ventilation est poursuivie. Cette méthode offre une meilleure visibilité et une plus grande sécurité d’intubation, en particulier pour les voies respiratoires difficiles.

Fibre optique Intubation

L’intubation par fibre optique est réalisée à l’aide d’un bronchoscope flexible qui permet un contrôle visuel direct pendant l’intubation. Le bronchoscope est introduit soit par voie orale, soit par voie nasale, afin d’identifier les cordes vocales et de pousser le tube dans la trachée. Cette méthode est particulièrement adaptée aux intubations éveillées et aux voies aériennes difficiles, mais elle prend plus de temps et nécessite beaucoup d’expérience.

Produits utilisés :

bronchoscopes flexibles
Sondes endotrachéales à grande lumière
Tube nasopharyngé

Avantages:

Idéal pour l’intubation éveillée
Particulièrement adapté aux voies respiratoires difficiles

Procédure pratique :

Le bronchoscope est introduit par voie orale ou nasale jusqu’à ce que la glotte soit visible. La sonde endotrachéale ou nasopharyngée est introduite dans la trachée via le bronchoscope. Une intubation éveillée ou sous sédation peut être réalisée, souvent avec l’aide d’anesthésiques locaux pour réduire le réflexe nauséeux.

Intubation via voies respiratoires supraglottiques

Cette méthode utilise des accessoires tels que des masques laryngés ou des tubes laryngés qui sont placés au-dessus de la glotte et permettent une ventilation sans que le tube ne soit introduit directement dans la trachée. Cette méthode constitue une alternative précieuse, en particulier dans les situations d’urgence, lorsqu’une intubation conventionnelle ne réussit pas du premier coup ou que la sécurisation des voies aériennes doit être effectuée rapidement.

Pertinence particulière en médecine d’urgence : dans les situations d’urgence préhospitalières ou lorsque les voies aériennes sont difficiles, l’intubation supraglottique constitue une alternative salvatrice. Elle est particulièrement recommandée lorsque l’intubation endotrachéale conventionnelle ne réussit pas immédiatement ou est difficile pour des raisons anatomiques ou traumatiques. Sa simplicité d’utilisation permet au personnel moins expérimenté d’effectuer rapidement un sauvetage des voies aériennes, ce qui en fait une option essentielle dans la gestion des urgences.

Produits utilisés :

Masques laryngés
i-gel supraglottique pour les voies respiratoires
Tubes laryngés pour la médecine d’urgence

Avantages :

Rapide et facile à mettre en œuvre
Particulièrement adapté aux situations d’urgence avec des voies respiratoires difficiles
aucune manipulation directe des cordes vocales n’est nécessaire
Oxygénation rapide dans les situations critiques

Procédure pratique :

Après l’induction d’une anesthésie ou d’une sédation profonde, le masque laryngé ou le tube laryngé est introduit dans la bouche et avancé jusqu’à ce qu’il soit correctement placé au-dessus de la glotte. La position correcte est vérifiée par la capnographie et l’observation de l’excursion thoracique. En cas d’urgence, un dispositif respiratoire supraglottique peut être mis en place en quelques secondes afin de permettre une oxygénation et une ventilation immédiates. Si une sécurisation définitive des voies aériennes est nécessaire, il est possible, dans certaines conditions, de procéder à une intubation endotrachéale ultérieure via le masque laryngé (technique dite de « deuxième étape »).

Urgence - Coniotomie

La coniotomie d’urgence représente l’ultime recours lorsqu’aucune autre méthode de sécurisation des voies aériennes n’est plus possible. Elle est utilisée dans un scénario « Can’t intubate, can’t oxygenate » (CICO). Elle consiste à créer un accès à la trachée par la région antérieure du cou en pratiquant une incision cutanée dans la zone du ligament cricothyroïdien et en introduisant un tube ou un kit de coniotomie.

Produits utilisés :

Kits de coniotomie
Technique du scalpel-bougie

Avantages :

Sauver la vie dans les situations d’urgence
Dernière option si aucune autre méthode n’est possible

Procédure pratique

Le patient est placé en décubitus dorsal et le ligament cricothyroïdien est identifié. Une incision cutanée est pratiquée et un accès à la trachée est créé à l’aide d’une bougie ou d’un kit de coniotomie spécial. Un tube est ensuite placé sur l’ouverture et sécurisé.

Nasotrachéal Intubation

L’intubation nasotrachéale est réalisée par le nez, la sonde étant placée dans la trachée avec un contrôle visuel direct ou par fibre optique. Après une anesthésie locale et une vasoconstriction de la muqueuse nasale, le tube est avancé par la narine et finalement placé dans la bonne position à l’aide d’un laryngoscope ou d’un bronchoscope.

Produits utilisés :

Tube nasopharyngé
Pince de Magill
Spéculum nasal
Tuyau d’aspiration
Sangle d’oie pour l’extension du tube

Avantages:

Idéal pour l’intubation éveillée
Particulièrement adapté aux voies respiratoires difficiles

Procédure pratique :

Après une anesthésie locale et une vasoconstriction de la muqueuse nasale, le tube est introduit avec précaution par la narine et avancé le long du plancher nasal. Une fois que le tube a atteint le pharynx, il est poursuivi à l’aide d’un laryngoscope ou d’un bronchoscope et d’une pince de Magil, puis placé dans la trachée.

Quelle est maintenant la meilleure méthode ?

Le choix de la méthode d’intubation appropriée dépend de la situation, de l’état du patient et de l’expérience de l’utilisateur. Alors que les techniques modernes telles que la vidéolaryngoscopie et l’intubation par fibre optique améliorent la sécurité et le taux de réussite, la laryngoscopie directe reste une méthode standard éprouvée. En cas d’urgence, lorsqu’il n’y a pas d’autre solution, la coniotomie peut être nécessaire en dernier recours.